Lepros valdymo strategijos ir ateities tendencijos

Valdymo strategijos ir ateities tendencijos Lepros - Vibhu Mendiratta

Lepros valdymo strategijos:

i. Ligos gydymas.

ii. Reakcijų gydymas.

iii. Įvairių lepra susijusių problemų gydymas.

iv. Atsparių ligų ir recidyvo gydymas.

v. Deformacijų valdymas.

vi. Psichosocialinių aspektų valdymas.

Ligos ir reakcijų gydymas:

Įvairūs rekomenduojami gydymo režimai yra šie: -

1. Monoterapija:

Dapsonas arba klofaziminas būtų vieninteliai tinkami vaistai monoterapijai. Rifampinas nėra geras pasirinkimas, nes atsparių Mycobacteria leprae padermių atsiradimas yra gana anksti. Monoterapijos trukmė išsamiai aprašyta 1 lentelėje.

Monoterapijos trūkumai apima didelį atsparumą dapsonui, tiek pirminį, tiek antrinį, ir labai ilgą gydymo trukmę. Tačiau tose srityse, kuriose yra nedaug vaistų, išskyrus dapsoną / klofaziminą, monoterapija vis dar yra naudojama.

2. Daugelio vaistų terapija (MDT):

MDT protrūkis raupsai turi analogiją su gydymu tuberkulioze.

MDT tikslai:

i. Infekcijos perdavimo nutraukimas ir visų gyvybingų mikobakterijų leprae pašalinimas iš organizmo per trumpą laiką

ii. Recidyvo prevencija

iii. Atsparumo vaistams prevencija ir

iv. Deformacijų prevencija.

Tokiu būdu baktericidiniai vaistai vartojami kartu, o tai sumažina mutantų, kurie yra atsparūs bet kuriam vaistui, evoliucijos galimybes. Todėl derinio terapija turėtų būti sudaryta iš dviejų ar daugiau veiksmingų vaistų, o visi vaistai turi veikti skirtingais būdais, kad bacilinio atsparumo visiems trims vaistams tikimybė būtų nereikšminga.

Idealiu atveju vaisto režimas turėtų būti visiškai prižiūrimas, siekiant užtikrinti gerą pacientų atitiktį. Tai neįmanoma, tačiau gali būti įmanoma iš dalies kontroliuoti vaisto vartojimą kas mėnesį. PSO (1988 m.) Rekomendavo tris pauci-baciliarinio (PB) ir daugiabriaunių (MB) ligų režimus (2 lentelė).

Kriterijai, pagal kuriuos nuspręsta, kokio gydymo vaistais turi būti skiriama, yra pagrįsta plyšio tepinėliais, ty vieno bacilio demonstravimas būtų naudingas MB-MDT, o neigiamas plyšio tepimas būtų suteiktas PB-MDT (WHO 1988). Laikoma, kad „Pauci bacillary“ atvejai, kurie per 9 mėn. Užbaigia šešis kas mėnesį gydomus PSO rekomenduojamus gydymo segmentus, arba MB atvejai, užbaigiantys minimalius 24 mėnesinius segmentus MB atvejams per 36 mėnesių laikotarpį, laikomi atitinkančiais reikalavimus atitinkančią terapiją.

Taip pat rekomenduojamas laikotarpis arba 5 metai su ankstyvu (klinikiniu, bakteriologiniu) MB pacientų vertinimu ir kartą per metus 2 metus PB atvejais. Pacientui reikia nedelsiant grįžti, jei yra kokių nors recidyvo ar reakcijos požymių (PSO - 1988 rekomendacijos).

Reakcijų gydymas:

a) I tipo reakcija:

Pasienio grupėje, ty (BT, BB ir BL tipų) raupsų, jis yra tarpininkaujamas IV tipo ląstelių imunitetu (CMI). CMI yra natūraliai arba po MDT pradžios ir kliniškai gali pasireikšti su neuritu ir (arba) odos opos.

Bendrosios priemonės:

1. Fizinio ar emocinio streso vengimas.

2. Bet kokios pagrindinės infekcijos gydymas.

3. Traukimas nuo raupsų.

4. Dėl lengvo ar vidutinio sunkumo skausmo, artralgijos ir karščiavimo pasireiškia analgetikai.

Specialios priemonės:

Sunkios I tipo reakcijos, turinčios neuritį ir odos opas, pasirinkimas yra gliukokortikoidas. Nėra jokios rekomendacijos visais atvejais. Pradinė dozė turėtų būti 40 - 60 mg / 60 - 80 mg per parą, kai vartojama viena rytinė dozė, o jei simptomai nepakankamai kontroliuojami per 24 - 48 valandas, dozę reikia didinti 20-40 mg / d.

Jei pagerėjimas pasireiškia per 6-12 valandų, po to pablogėja, skiriamas gydymas dalimis ir palaikoma dozė, kol neuritinis skausmas sumažėja, odos opa išsiskyrė ir pradeda mažėti. Gydymo ribojimas priklauso nuo reakcijos sunkumo. Tam gali prireikti 3-6 mėnesių. Objektyvų gerinimo nervų funkcijos vertinimą galima dokumentuoti nervų laidumo tyrimais.

Klofaziminas pacientui, kuriam reikia ilgalaikės didelės prednizolono dozės:

Pacientui skiriama 300 mg per parą, o steroidai gali būti susiaurėję po 2 - 4 savaičių. Jei nėra sunkių skrandžio ir žarnyno sutrikimų, jis gali būti susiaurintas iki 100 mg / d per 1-2 metus. Tačiau jo naudojimas yra prieštaringas, nes jis nėra naudingas ūminėje fazėje.

b) 2 tipo reakcijos:

Bendras valdymas yra toks pat, kaip ir 1 tipo reakcijai.

Specifinis gydymas:

(i) Pasirinktas vaistas yra talidomidas, kurio dozė yra 100 mg 3–4 kartus per parą, o tai kontroliuoja reakciją per 48 valandas. Tada jis susiaurėja ir, jei įmanoma, vaistas nutraukiamas per 3-4 savaites. Jei reakcija pasikartoja, tarp jos gali būti paleista iš naujo; kartais reikia palaikomosios 100 mg paros dozės arba 100 mg pakaitinės dienos, o po to kas 6 mėnesius turi būti bandoma jį nutraukti.

(ii) Kortikosteroidai yra skirti, kai reakcija nekontroliuojama talidomidu, o jeigu kartu su reakcija pasireiškia sunkus neuritas, iridociklitas, glomerulonefritas ir orchitas. Pradėta nuo 40 iki 60 mg / d dozės, po to sumažėjo. Kai kuriems pacientams reikia palaikomosios dozės 20 - 30 mg pakaitinę dieną ilgesnį laiką.

(iii) Klofaziminas gali būti naudojamas kaip steroidų taupantis ir priešuždegiminis agentas, be gliukokortikoido, 100 mg 3 kartus per parą ir po to, kai kontrolė pasiekiama palaipsniui sumažinama iki 100 mg / d.

iv) prednizolono, talidomido ir klofazimino alternatyvos yra chlorokvinas ir antimonialai. Chlorokvinas pradedamas vartoti 250 mg dozę per savaitę, o savaitę - iki 250 mg. Tęsiant 250 mg dozę. Kartais 250 mg pakaitine diena gali pakakti kontrolei palaikyti.

(v) Kalio antimono tartratas: pradžioje į veną per parą 30 mg vartojamas 0, 5–0, 1% tirpalas. Tada jis didinamas iki 60 mg. Bendra dozė neturi viršyti 500–600 mg. Stibofenas gali būti vartojamas į raumenis. Pradinė dozė yra 1, 5 mg, kuri trečią dieną padidinama iki 3, 0 mg, toliau vartojama 3-5 ml per parą, bendra dozė yra mažesnė nei 30 ml.

c) Kitos reakcijos:

i) „Lucio“ reiškinys:

Paprastai tai valdoma steroidais, kaip ir 1 tipo 2 tipo.

ii) Žemutinės klasifikacijos reakcijos:

Kadangi jis pasireiškia pacientui, kuris nevartoja gydymo, pradedant gydymą MDT, bus naudinga, o esant neuritiniam skausmui - trumpas gliukokortikoidų kursas.

Kitos lepros problemos:

1. Neuritas gali pasireikšti su reakcija arba be jos:

Gliukokortikoidai yra gydymo pasirinkimas. Gali būti padaryta nervo suskaidymas. Jei nervas nereaguoja į gydymą, gali būti atliekama „neurolizė“. Lignokaino injekcijos, susimaišiusios su ilgai veikiančiu gliukokortikoidu, kartais padeda sumažinti skausmą (tačiau tai yra pavojinga procedūra ir turi būti elgiamasi atsargiai).

2. Nervų abscesas:

Nervas yra veikiamas chirurginiu būdu ir pašalinamas kartu su sutirštintu ir kazeiniu nervu.

3. Nejautrumas ir sužalojimai:

Dėl raupsų gydymo gali atsirasti dalinis atsigavimas Vis dėlto iki tokio atsigavimo atsiranda apsaugos priemonės, pvz., Pirštinės ir specialios avalynės, kad išvengtumėte sužalojimų dėl nejautrumo.

4. Odos sausumas:

Tai yra dėl sumažėjusio sugebėjimo prakaituoti ir dar labiau apsunkina klofaziminas. Naudinga išlaikyti odos hidrataciją mirkant vandenyje, prie kurio pridedama vonios aliejaus, ir po to vazelinas.

Atsinaujinimo ir pasipriešinimo valdymas:

Atnaujinimas:

Recidyvas atsiranda nutraukus gydymą ir tokiu atveju yra didelė atsparumo dapsonui galimybė. Tokie pacientai, gydomi standartiniu PSO MB režimu, be dapsono gydomi 2 vaistais, kurie bus veiksmingi, ar jų bacilės yra atsparios dapsonui. Taigi, rifampicinas su klofaziminu be dapsono bus veiksmingas.

Narkotikų atsparumas:

Klofazimino atsparumo ataskaitos nepriklausomai patvirtintos ir klofazimino atsparumas dar nėra didelė problema. Jei atsirado toks atsparumas, rifampiciną galima vartoti su bet kuriuo nauju antileproziniu vaistu.

Pacientams, užsikrėtusiems atspariu rifampicino mikobakterijomis leprae, gali būti skiriamas klofaziminas su bet kuriuo nauju antileproziniu vaistu. Dapsonas nebūtų naudingas, nes toks pacientas jau yra atsparus dapsonui. Iki šiol nebuvo pranešta apie dapsonui, rifampicinui ir klofazimiinui atsparias bakterijas.

Deformacijų valdymas:

1. Specifiniai deformacijos:

Vietos raupsų patologija yra atsakinga už specifinius deformacijas. Jie pasireiškia BL ir LL pacientams.

Šie deformacijos apima: -

a) Veido deformacijos apima madarozę, veido raukšlėjimą, nosies ir ausies deformacijas.

b) Rankiniai deformacijos apima gulbės kaklo deformaciją ENL ir bananų pirštu dėl galinės fangangalo rezorbcijos.

2. Paralyžiniai deformacijos atsiranda dėl motorinių nervų pažeidimų:

Jie pasireiškia rankose ir kojose, pavyzdžiui, nagų ranka, riešo lašai, pėdų lašai, lagophthamos ir veido paralyžius, dažniau pasitaiko pasienio ir gryno neuritinio tipo.

3. Anesteziniai deformacijos atsiranda dėl nejautrių dalių sužalojimo:

Pėdos yra labiausiai paplitusi vieta. Deformacijos apima plantacines opas, skaitmenų sutrumpinimą, plataus pluošto nuskaitymą ir ragenos opas, leukomą ir aklumą akyse.

Deformacijų prevencija ir gydymas:

1 . Ankstyvas pripažinimas ir gydymas tinkamais vaistais nuo raupsų.

2. Dėl paralyžinių deformacijų:

Svarbi reakcijos prevencija, jų valdymas ir steroidų terapijos organizavimas. Galutinis koregavimas atliekamas chirurginiu būdu. Prieš tai pacientas turi būti tinkamai gydomas, o liga turi būti išgydyta prieš pradedant korekcines procedūras, o reakcijos ar neurito išpuoliai turėjo įvykti ne mažiau kaip 6 mėnesius iki pataisymo paralyžinių deformacijų.

3. Anestezijos deformacijoms:

1. Odos priežiūra atliekant tinkamą drėkinimą ir alyvavimą, kad būtų išvengta sausumo.

2. Pacientui turi būti sukurta sužalojimo sąmonė, kad kasdieninis nejautros dalies tyrimas, kad būtų galima nustatyti sužalojimus, būtų atliekamas naudojant apsauginius įtaisus, pvz., Pirštines.

3. Žaizdos tualetas

4. Augalų opos yra valdomos

a) Mažiausiai 3 savaites pailsėkite ant kojų žemiau kelio gipso.

b) Eusol vonia, drėkinimas ir sisteminiai antibiotikai.

c) Prireikus panaikinimas.

d) Cinko oksido pasta.

Dėl specifinių deformacijų gali prireikti plaukų transplantacijos, veido atstatymo, rinoplastijos, nosies temporalis perdavimo, lagophtlmics ir ginekomastijos mastektomijos.

Psichosocialinių aspektų valdymas:

Medicininio gydymo pacientui problema neišsprendžia raupsų problemos; gyvenimo normalizacija atsiranda pabrėžiant tiek medicininius, tiek socialinius raupsų problemos aspektus.

Tai galima padaryti: -

(1) Geresnis profesinis darbas

(2) Žinios ir nuostatos - ne visi Hanseno tipai yra infekciniai. Segregacija yra brangi ir lemia neigiamą psichologiją.

(3) Geresnės raupsų paslaugos, įskaitant medicinines, socialines ir ekonomines gaires.

Būsimos tendencijos:

Idealiu atveju nebrangios vakcinos ar vienadozės chemoterapijos kūrimas turėtų saugiai ištaisyti imuninį defektą, tačiau iš tikrųjų toks tikslas atrodo sunku pasiekti nedelsiant. Iš dalies tai yra dėl to, kad raupsai yra problema, visų pirma besivystančiose šalyse. Rifampicinas yra galingiausias baktericidinis vaistas. Trys mėnesinės 600 mg dozės nužudo 99, 999 proc. Dapsone + klofazimino derinio vaidmuo - užtikrinti rifampicino atsparių mutantų pašalinimą iš bakterijų populiacijos.

Eksperimentai su nude pelėmis ir klinikiniais tyrimais rodo, kad rifampicino atsparūs mutantai negydytiems pacientams, sergantiems LL, greičiausiai bus pašalinti nuo 3 iki 6 mėnesių gydymo dapsono klofaziminu. PSO tyrimo metu atliktų lauko bandymų (daugiacentrinių) rezultatai rodo, kad dabartinis MDT režimas MB leprai gali būti sutrumpintas iki 12 mėnesių, nedidinant rizikos, kad atsiras atsparumas rifampicinui.

Alternatyvūs MDT režimai yra naujesni vaistai, tokie kaip ofloksacinas, klaritromicinas ir minociklinas, kurie gali padidinti chemoterapijos veiksmingumą ir sumažinti jų trukmę, pvz., Pacientams, kuriems yra atsparus rifampicinui M. Leprae, kurie visiškai priklauso nuo klofazimino, pateikiamos šios rekomendacijos.

i. 50 mg klofazimino kasdien + 400 mg ofloksacino ir 100 mg minociklino 6 mėnesius.

ii. 50 mg klofazimino kasdien + 400 mg ofloksacino arba 100 mg minociklino mažiausiai dar 18 mėnesių.

iii. Pacientams, kurie nepriima klofazimino, gali būti siūloma 400 mg ofloksacino arba 100 mg minociklino. Taip pat galima 24 mėnesius skirti 600 mg rifampicino, 400 mg ofloksacino ir 100 mg minociklino (ROM).

Vienkartinės pažeidimo paucibaciliarinės lepros režimas:

Viena pažeidimų lepra yra speciali grupė, kurią galima išgydyti ribotą chemoterapijos kiekį. PSO rekomendavo vienkartinę 600 mg rifampicino, 400 ml ofloksacino ir 100 minociklino (ROM) dozę vienkartinės žaizdos gydymui ir patvirtino NLEP.

Imunoterapija:

Buvo išbandyta nemažai vakcinų, įskaitant BCG, žudomi M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana, tačiau imunoterapija greičiausiai neturės reikšmingo vaidmens dėl raupsų pašalinimo. Tokių vakcinų imunopropilaktinis vaidmuo nėra.

Būsimų raupsų tyrimų sritys:

1. Genominis sekos nustatymas specifiniams antigenams apibūdinti, kad būtų galima išbandyti ankstyvą raupsų diagnostiką ir stebėti atsparumą vaistams.

2. M. Leprae subvieneto vakcinų genominis tyrimas.

3. Trumpesnis MB ir PB raupsų režimas, pvz., Rifampicino derinys su ofloksacinu ir minocine.

4. Būtina atlikti tyrimus, kad būtų galima nustatyti nervų pažeidimo mechanizmą ir naujus metodus, kuriais remiantis būtų galima nustatyti didelės rizikos grupes ankstyvai intervencijai.

5. Alternatyvūs vaistai kortikosteroidams ir talidomidui, skirti gydyti neuritį, kurie turėtų būti mažiau toksiški ir labai veiksmingi.

6. Operatyviniai tyrimai siekiant pagerinti MDX diegimą.