Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė

Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė - Sanjeev Sachdeva, SK Sharma, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Šiame straipsnyje pateikiamas glaudus požiūris į kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozę, kuri gali atsirasti pacientams, kuriems nėra kliniškai akivaizdaus plaučių dalyvavimo, taip pat ir tiems, kurie serga plaučių tuberkulioze.

Įvadas ir klasifikacija:

Nors infekcija Mycobacterium tuberculosis dažniausiai randama gerai deguonimi kūno vietose, pvz., Plaučių ir inkstų žievės obuoliuose, ji daugeliu atvejų veikia kepenis. Remiantis dydžiu, yra dvi tuberkuliozės kepenų dalyvavimo formos. Dažniausiai pasitaikančius milijonus sudaro nedideli 0, 5–2 mm skersmens mazgeliai. Jis randamas 80 - 100 proc. Pacientų, sergančių dislokuota tuberkulioze, ir 50–80 proc. Visų pacientų, mirusių nuo lėtinės plaučių tuberkuliozės.

Retais atvejais buvo pranešta apie milijoninę kepenų tuberkuliozę, turinčią nedidelį ar nedidelį plaučių ar virškinimo trakto sutrikimą, ir tai vadina Terry ir Gunnar kaip „pirminė“ kepenų tuberkuliozė. Antroji forma, vadinama makro-noduliniu kepenų aktyvumu, kai mazgeliai yra didesni nei 2 mm, yra retas.

Tai gali pasireikšti pacientams, kuriems kliniškai neatsiranda plaučių uždegimas, taip pat pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze. 1858 m. Bristowe pirmą kartą apibūdino šią kepenų tuberkuliozės formą. Ši forma suskirstyta į įvairias kategorijas: tuberkuliozė, konglomerato tuberkuliozės, abscesas ir tulžies latakų tuberkuliozė. 1976 m. Zipser pasiūlė terminą „pseudotumoral“ šiai kepenų tuberkuliozės formai, nes šie pažeidimai yra panašūs į kepenų vėžį. Tuberkulomos gali būti vienišos arba daugialypės. Rolleston ir McNee klasifikuoja kepenų tuberkuliozę į karines ir vietines formas.

Su pakeitimais, ji gali aiškiau apibūdinti įvairias kepenų tuberkuliozės formas: -

1. Miliarinė kepenų tuberkuliozė:

(A) Difuzinė forma:

Susijęs su miliarine ar plaučių tuberkulioze. Tai yra labiausiai paplitusi „kepenų dalyvavimo“ forma ir pasireiškia beveik visiems pacientams, sergantiems miliarine tuberkulioze.

(B) Nodulinė forma:

Taip pat siejama su sistemine tuberkuliozinių bakterijų sklaida, tačiau atsiranda didelių konglomeratų tuberkuliozės arba kepenų tuberkuliozės abscesai.

2. Vietinė kepenų tuberkuliozė:

(A) Difuzinė forma:

Atskleistas kepenų įsitraukimas pasireiškia tokiu būdu, tačiau su minimalia kepenų tuberkulioze ir be plaučių tuberkuliozės įrodymų.

(B) Nodulinė forma:

Šis tipas yra labai nedažnas ir pasižymi tuberkuliais, kurie susilieja, kad sukurtų didelius navikus, pvz., Tuberkulomus ar abscesus, be jokių kepenų tuberkuliozės požymių.

Klasifikuota Alvarez kepenų tuberkuliozė:

1. Milijono forma:

Tai yra bendrojo tuberkuliozės TB dalis; ir paprastai neturi kepenų požymių ar simptomų.

2. Granulomatinė liga (tuberkulinis hepatitas):

Ši kepenų tuberkuliozės forma pasižymi neaiškiu karščiavimu, lengvu gelta (kai kuriais atvejais), su arba be hepatomegalia; rodo kepenų biopsijos granulomą; ir pagerina gydymą nuo tuberkuliozės.

3. Lokalizuota kepenų tuberkuliozė (požymiai ir simptomai, susiję su kepenų ir tulžies taku):

(i) be tulžies latakų įtraukimo į atskirus arba kelis mazgus, tuberkuliozę ir kepenų tuberkuliozę, ir

(ii) su tulžies latakų dalyvavimu, sukeliančiu obstrukcinį gelta, padidėjusių tulžies latakų aplinkinių limfmazgių arba faktinių tuberkuliozinių procesų ductal epitelyje, sukeliančių uždegimines stresas.

Terminas „ kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė“ reiškia lokalią kepenų tuberkuliozės formą ir yra atskiras klinikinis vienetas, pasižymintis būdingomis klinikinėmis savybėmis ir rimta kepenų išvaizda, su ar be tulžies takų. Dvi pagrindinės sąlygos, kurios turi būti diferencijuojamos nuo kepenų vietinės tuberkuliozės, yra kitos etiologijos kepenų pūlinys ir piktybiniai navikai. Kita diferencinė diagnozė apima sifilį, aktinomikozę, sarkoidozę, hidatidinę cistą, fascioliją, ascariasis ir schistosomiasis.

Etiopatogenezė ir epidemiologija:

Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė, kaip ir kitos papildomos plaučių ir virškinimo trakto formos TB, atsiranda dėl M tuberkuliozės. Organizmas pasiekia kepenų kraujagyslę hematogeniniu būdu, nuo plaučių tuberkulinės infekcijos (kuri gali būti aktyvi arba neaktyvi) per kepenų arteriją. Kai kuriais atvejais infekcija gali pasiekti kepenis per portalinę veną, ypač jei kartu yra virškinimo trakto tuberkuliozė. Bakterijų tuberkuliozės taip pat gali pasiekti kepenis limfiniu plitimu. Taip pat paminėta tuberkuliozinio limfmazgio plyšimas į portalą.

Vien tik tikėtina, kad pirminė kepenų tuberkuliozė yra reta, nes net jei nėra klinikinių ar radiologinių TB įrodymų kitur, plaučių tuberkuliozė daugumai pacientų, kurie mirė nuo klinikinės izoliacijos kepenų tuberkuliozės, autopsijos metu buvo nustatyta. Lokalinės formos retumas gali būti dėl mažo deguonies įtampos kepenyse, kuris slopina tuberkulio bacilų augimą. Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė yra paplitusi Filipinuose ir tarp Filipinų pacientų užsienyje. „Leader“ šią būklę dažniausiai apibūdino vaikams ir įvairiose rasinėse grupėse, turinčiose nedidelį natūralų imunitetą tuberkuliozei, pvz., Negroes ir Igorotes.

Alvarezas ir Carpio savo tyrime nustatė, kad vyrams vyrams vyrauja 2: 1, o dauguma jų per 11-50 metų, o didžiausias pasireiškimas per antrąjį dešimtmetį buvo abiejų lyčių. Dauguma literatūroje atsiradusių lokalių kepenų tuberkuliozės atsiranda 30-50 metų amžiaus grupėje. Tikslus atskirų vietinių kepenų tuberkuliozės paplitimas yra sunkus, tačiau atrodo, kad jis retas.

Pietų Afrikoje ji sudarė 1, 34 proc. Visų TB kepenų formų nuo 296 iš eilės išreikštų 1955–1981 metų atvejų. Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozė dažniau pasireiškia pacientams, kuriems yra įgytas imunodeficito sindromas (AIDS), ir ligos eiga gali būti neįprastai agresyvi AIDS sergantiems pacientams. Mycobacterium avium intracelulinė infekcija dažniausiai randama AIDS sergantiems pacientams ir gali būti kepenų.

Klinikinės savybės:

Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozės klinikiniai požymiai yra karščiavimas, šaltkrėtis, svorio kritimas, anoreksija, negalavimas, pilvo skausmas ir hepatomegalija. Nedažnai pasireiškia viduriavimas, gelta, ascitas, splenomegalija, ksantomatozė ir porų hipertenzija. Pacientams, sergantiems izoliuotais vieniškais tuberkuliais, dažniau pasireiškia židiniai, didinant pilvo patinimą ir skausmą. Dideli kepenų tuberkuliai gali būti kliniškai tylūs. „Alvarez“ ir „Carpio“ paskelbtose serijose hepatomegalia buvo 96 proc.

55 proc. Imituojant kepenų vėžį, jis buvo mezginis, 36 proc. Splenomegalia ir ascitas buvo atitinkamai 25 proc. Ir 9 proc. Bockus paminėtas ženklas yra trinties patrinti dėl daugybės tuberkuliočių, esančių kepenų kapsulėje. Kepenų ir tulžies pūslės tuberkulioze retai pasitaiko gelta. Ji gali būti pertrauka. Kaip simptomas, tai buvo pastebėta tik 13 proc. Atvejų, serija, kurią pranešė Oliva ir kt.

Gali būti:

a) Papildomas kepenų kiekis dėl padidėjusių limfmazgių, esančių peridukciniame, hepatoduodenaliniame raištyje, distaliniame bendrojo kanalo ir porta hepatis regionuose, arba

(b) Intrahepatinė, dėl kepenų parenchimos ligos. Gelta gali būti lengva, vidutinio sunkumo ar sunki. Dauguma atvejų yra lengvi ar vidutinio sunkumo. Sunkus gelta paprastai reiškia užkrėtimą kepenimis.

Laboratorinės priemonės ir diagnostikos priemonės:

Kepenų ir tulžies pūslės tuberkuliozės kepenų funkcijos rezultatai nėra specifiniai ir todėl nėra diagnostiniai. Pseudotumorinės kepenų tuberkuliozės modelis yra panašus į „erdvės okupuojančių“ kepenų pažeidimų pobūdį. Serumo ALT ir AST koncentracija paprastai yra normali arba minimaliai padidinta. Serumo ALP koncentracija vidutiniškai padidėjo. Nors serumo albuminas sumažėja, serumo globulinas padidėja ir protrombino laikas šiek tiek pailgėja. Hiperbihrubinemija, jei yra, yra lengva. Normalios kepenų funkcijos neatmeta hepatobiliarinės tuberkuliozės.

Serijos (Alvarez ir Carpio) serume ALT padidėjo 35 proc., AST 35 proc., ALP - 75 proc. Albumino globulino santykis buvo pakeistas 81 proc. Sutrikusi kepenų funkcija pastebėta dažniau gelta pacientams. Toje pačioje serijoje buvo pastebėti krūtinės ląstos rentgenologiniai pokyčiai ir kepenų kalcifikacija ant paprastų pilvo rentgenogramų, atitinkamai 65 proc. Ir 49 proc., O pilvo skautų filmai parodė 86 proc. proc.

Vaizdavimo metodai:

Technetium-sulfa koloidai nuskaito ultragarsu, kompiuterine tomografija (CT) ir magnetine rezonancija (MRI). Kepenų nuskaitymas rodo, kad tuberkulomai yra ženklinimo trūkumo sritys, o ultragarsu - jie laikomi hipoechinėmis masėmis (jei nėra kalcifikacijos). KT nuskaitymai rodo, kad šie pažeidimai yra mažo tankio arba nepaliekančios masės; nors abu T1 ir T2 svertiniai MRT vaizdai rodo juos kaip mažo signalo intensyvumo sritis (jei šiuose pažeidimuose nėra kalcifikacijos, hemoragijos ar fibrozės).

Ultragarso arba kepenų tuberkuliozės išvaizda primena pirminę ar metastazinę piktybinę ligą. Kepenys tuberkuliuose gali būti aptikti anksčiau ultragarsu, nei paprastais radiografais. Sumažinti intrahepatiniai kanalai gali būti įrodyti ultragarsu.

ERCP arba perkutaninė transhepatinė cholangiografija (PTC) gali būti naudojama obstrukcijos vietai lokalizuoti tulžies takuose. Be to, ERCP arba PTC gali pateikti tulžies aspiravimo mėginį mikobakterijų tyrimams (tepinėlis ir kultūra). Radionuklidų tyrimai, ultragarsas, CT arba MRT atskirai arba kartu negali suteikti galutinės kepenų tuberkuliozės diagnozės. Galutinė diagnozė priklauso nuo TB histologinių ir bakteriologinių įrodymų.

Histologiniai ir bakteriologiniai tyrimai:

Perkutaninė, nekontroliuojama kepenų biopsija yra naudingesnė kepenų tuberkuliozės ir kepenų tuberkuliozės liga. Lokalizuota kepenų tuberkuliozės forma, vadovaujama kepenų biopsija (USG, CT arba laparoskopinė) duoda didesnį sėkmės rodiklį. Kepenų ir tuberkuliozės tuberkuliozės diagnozės nustatymas be nekontroliuojamos biopsijos yra 67 proc., Palyginti su 92 proc. Laparoskopinės diagnozės ir beveik 100 proc., Kai kartu su vadovaujama kepenų biopsija. Histologiškai laikoma, kad kepenų biopsijos mėginyje randama granulioma. diagnozuoti, nebent būtų įrodyta kitaip.

Tačiau taip pat kartais buvo pranešta apie bruceliozės, kokcidioidomikozės ir Hodžkino ligos atvejus, tačiau klinikinė informacija skiriasi. Alvarezas ir kt. Nustatė, kad 67 proc. Kepenų biopsijos histopatologiniai radiniai gali apimti specifinį uždegiminį infiltraciją (daugiausia limfocitinį pobūdį), židinio Kupferio ląstelių hiperplaziją, granulomas (su kaulais ar be jų), fibrozę (paprastai minimalią ir paprastai esančią portale ir periportalinėse zonose), riebalų pokyčius, židinį hepatocitų nekrozė ir net nemokami hialininiai kūnai.

AFB dėmėms ir kultūrai reikalingas teigiamas diagnozės patvirtinimas. AFB buvimas kepenų biopsijos mėginyje yra patognominis, tačiau matomas tik 0–35 proc. Atvejų. Mycobacterium tuberculosis teigiamos kultūros derlius yra daug mažesnis. Rūgštiniai bacilai (AFB) yra labiau paplitę mėginiuose, kuriuose yra kaulų, nei tose, kuriose yra nešvarių epitheoidų granulomų. Esant tuberkuliozinei kepenų pūlinimui, diagnozę gali patvirtinti AFB demonstravimas aspiruotuose pleištuose ar kultūroje.

Kartais gali prireikti diagnozuoti histopatologiją arba absceso sienos laužymo kultūrą. Alcantara-Payawal ir kt. Sukūrė polimerazės grandinės reakcijos (PGR) tyrimą, skirtą Mycobacterium tuberculosis nustatymui kepenų biopsijos mėginiuose, diagnozuojant hepatobiliulinę tuberkuliozę. Jie pranešė apie 100 proc. Sėkmės rodiklį tiems, kuriems diagnozuota galutinė tuberkuliozės diagnozė (angl. Caseating granuloma), ir 78 proc. Sėkmės rodiklį tiems, kuriems diagnozuota hepatobihary tuberkuliozė.

Tai buvo gerokai didesnė, lyginant su įprastu metodu (AFB ir kultūra) 0–12 proc. Diaz ir kt. Pranešė, kad PGR jautrumas yra 100 proc. Mycobacterium tuberculosis kultūros teigiamais kepenų biopsijos mėginiais ir 58 proc. Šie autoriai pranešė apie 96% specifiškumą. Gruntų rinkiniai, kurie gali būti naudojami PGR tyrime, apima IS 6110 specifinius pradmenis (kurie nėra specifiniai rūšims) ir mtp 40 - specifinius pradmenis, kurie yra specifiniai Mycobacterium tuberculosis tipui.

Laparoskopija:

Prieš prieinamą USG ir GT, laparoskopija buvo pagrindinė diagnostinė pagalba kepenų paviršiaus pažeidimų vizualizavimui ir tiesioginės matymo kepenų biopsijai gauti. Laparoskopinė išvaizda gali būti apibūdinama kaip sūrio baltas, kartais baltos spalvos, nereguliarus skirtingo dydžio mazgas, kai kurie iš jų panašūs į auglio masę. Kartu su tiesioginės regos kepenų biopsija buvo nustatyta kepenų tuberkuliozės diagnozė 100 proc.

Diagnozė:

Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu dešiniuoju viršutiniu ketvirčio skausmu, susijusiu su hepatomegalia, reikia atsižvelgti į hepatobiliuliarinės tuberkuliozės diagnozę endeminėse vietose / šalyse, ypač jei lydi karščiavimas ir svorio netekimas. Susijusios plaučių tuberkuliozės buvimas krūtinės ląstos rentgenogramoje padės diagnozei, tačiau neigiamas krūtinės ląstos rentgenograma neatmeta diagnozės.

Padidėjusios, kietos mazgelinės kepenys, ypač jei jos yra ilgiau nei metus, bus palankesnės hepatobiliarinės tuberkuliozės diagnozei, o ne piktybinei ligai. Išsklaidytos kalcifikacijos buvimas paprastame pilvo rentgenogramoje greičiausiai bus dėl TB. Kepenų biopsija nustatys diagnozę, jei matyti, ar yra granulomų.

Norint patvirtinti diagnozę, susijusią su nešvaistančia granuloma, reikės teigiamo AFB ir (arba) kultūros Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis nustatymas pagal PGR yra sėkmingesnis nei įprastu būdu (AFB ir kultūra). Pacientams, sergantiems kepenų ir tulžies pūslės tuberkulioze su lėtine pasikartojančia obstrukcine gelta, PTG arba ERGP vartojimas sukels tulžies obstrukcijos vietą.

Gydymas:

Gydymas nevykusiais pacientais pirmiausia yra medicininis, gydant nuo tuberkuliozės (ATT) ir bendromis palaikomosiomis priemonėmis. Chirurgija ar perkutaninė drenažo sistema gali būti papildoma pagalba pacientams, sergantiems šaltojo absceso, tuberkuliozės ar netipinių rūgščių bacilų, nors tokios priemonės retai reikalingos.

ATT trukmė paprastai yra 1 metai. Pacientams, sergantiems obstrukcine gelta, be ATT vartojimo, tulžies dekompresija turėtų būti atliekama arba stentui padedant per ERCP, perkutaninę tulžies pūslės drenažą (PTBD), arba chirurginį dekompresiją, kai tik įmanoma.

Prognozė:

Veiksmingos gydymo prognozės yra geros, pacientai per kelias savaites tampa afebrilūs, o kepenų mazgų išsiskyrimas paprastai būna baigtas per 6–9 mėnesius. „Alvarez“ ir „Carpio“ pranešė apie gerą atsaką 67 proc. Savo hepatobiliarinės tuberkuliozės atvejų, gydytų vien ATT. Tie patys autoriai pranešė, kad, nepaisant gydymo nuo tuberkuliozės, bendras jų serijų mirtingumas buvo 12 proc.

Geras klinikinis atsakas taip pat buvo pastebėtas tuberkuliozės kepenų pūliniams po absceso plius ATT. Naudojant Mycobacterium tuberculosis PGR tyrimą, ateityje galime įvertinti būdą, kaip reaguoti į gydymą nuo tuberkuliozės, o tai leis įvertinti hepatobiliarinio tuberkuliozės gydymo trukmę.