Tuberkuliozės diagnostika: neįveikiama problema

Tuberkuliozės diagnozė, neįveikiama problema / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Šiame straipsnyje pateikiama tuberkuliozės diagnozavimo kaip neįveikiamos problemos apžvalga.

Įvadas:

Šiais metais daugiau žmonių mirs nuo tuberkuliozės nei bet kuriais kitais metais. TB žudo daugiau jaunimo ir suaugusiųjų nei bet kuri kita infekcinė liga. Šiais metais nuo TB mirs nuo dviejų iki trijų milijonų žmonių. Beveik visos tuberkuliozės mirties atvejai yra išvengiami. Tai įmanoma naudojant veiksmingą chemoterapiją, kuri yra glaudžiai susijusi su tinkama diagnoze.

Nors aukso standartas tuberkuliozės diagnozavimui yra AFB demonstravimas pagal kultūrą arba tepinėlio tyrimą, tai įmanoma tik labai nedaugeliu atvejų, kai tuberkuliozė yra ypač paplitusi. Net ir esant plaučių tuberkuliozei, kartais gydytojas turi pasikliauti savo sugebėjimais, o ne teigiama ataskaita, nepaisant to, kad yra naujesnių metodų, kurių dauguma buvo nuviliantys ir netinkami įprastiniam klinikiniam naudojimui.

Taigi, pradedant nuo tuberkuliozės chemoterapijos, beveik empiriškai pradedama nuo daugelio išvadų, kurios netgi nėra susijusios su faktiniu AFB demonstravimu. Tikslinga galvoti, jei galime nustatyti TB diagnozavimo kriterijus su tiksliu tikslumu (kaip apibrėžta, tikėtina ar mažai tikėtina), kad pakeistume ATT kriterijus nuo empirinio iki objektyvaus.

Ši tema, kuri yra skirtingų sričių (medicinos, patologijos, mikrobiologijos ir chirurgijos) skirtingų nuomonių rezultatas, apžvelgs tuberkuliozės, ypač ekstremalių plaučių paplitimo, diagnozavimo problemą. Kiekvienas dalyvis buvo užduotas klausimų rinkiniui tik kaip gairių rinkinys, skirtas jo nuomonei paskesnėje diskusijoje.

Gydytojo požiūris:

Klausimai?

(a) Kaip gydytojas, kokias tuberkuliozės rūšis turite, išskyrus plaučių tuberkuliozę?

(b) Kiek iš jūsų tuberkuliozės formų atvejų jūs išskiriate AFB (tiesioginis tepimas ir kultūra)?

c) Ar šiuos atvejus laikote tuberkulioze, nepaisant AFB negatyvumo?

d) Kokie yra gydymo pagrindai tokiais atvejais?

e) Ar šis pagrindas gali būti naudojamas siekiant sukurti balų sistemą plaučių tuberkuliozės diagnozavimui?

Netikslinga pasakyti, kad tuberkuliozė tikriausiai yra kiekvieno šeimos gydytojo duona ir sviestas, ir nuo šiol ji neapsiriboja vargšais ir nepakankamai maitintais. Ji taip pat veikia gerai maitinamą ir turtingą, ir čia pasireiškimai skiriasi nuo to, ką iki šiol žinome.

Tai taip pat yra grupė, kuri kenčia nuo netipinių ekstremalių plaučių ligų, kurias gali būti sunku diagnozuoti. Tokių atvejų pavyzdys būtų FUG (nežinomos kilmės karščiavimas), kaulų ir sąnarių tuberkuliozė, CNS tuberkuliozė, perikardo tuberkuliozė, pilvo tuberkuliozė, lytinių organų tuberkuliozė.

Šių tuberkuliozės tipų atveju, net ir geriausiuose centruose, izoliacijos lygis yra labai mažas. Tai greičiausiai neatrodo išsivysčiusioje šalyje, kur TB sudaro labai nedidelę ligų dalį, tačiau mums tai kelia didžiulį susirūpinimą, nes objektyvių kriterijų stoka sukelia problemų. Viena vertus, tuo pačiu metu ji gali atidėti gydymą tikru atveju; tai gali sukelti per didelį gydymą. Aš asmeniškai manau, kad nėra vietos bandyti panaudoti didžiulę klinikinę medžiagą

Iš patologo peržiūros taško:

Klausimai?

a) Kaip dažnai patologiniuose mėginiuose matote tuberkuliozę?

b) Kiek tokių egzempliorių iš tikrųjų yra rūgšties greitai bacilai?

c) Kokiais patologiniais pavyzdžiais dažniausiai matote?

(d) Kaip dažnai teigiate apie tuberkuliozę teigiamai be AFB demonstravimo?

(e) Ar manote, kad yra būtina ar tinkama laukti AFB demonstravimo dėl tokios ligos, kaip tuberkuliozė, kuri gali sukelti plačiai paplitusį ir nepataisomą sunaikinimą, kuris dažnai atsiranda dėl imuninės reakcijos, o ne AFB?

f) Ar galime sukurti alternatyvą, kad būtų galima demonstruoti AFB patologiškai, remiantis vertinimo sistema, skirta skirtingiems histopatologinių tyrimų rezultatams pagal jų santykinę svarbą ir specifiškumą?

g) Jei taip, ar galite pasiūlyti tokią patologinių tyrimų rezultatų vertinimo sistemą?

„Visų šių mirusių vyrų kapitonas lieka titulu, tinkamu tuberkuliozei. Ši liga vis dar yra didžiausias žudikas, užsikrėtęs trečdalis pasaulio gyventojų. Klinikiniu būdu plačiai paplitusi tuberkuliozė yra bendra ligų forma. Tačiau patologas mato daugiausia ne plaučių ligas. citologiniai mėginiai, tokie kaip eksfoliatyvus ir smulkus adatos aspiracinis citologija ir chirurginis audinys.

Maždaug 18 proc. Citologinių aspiracijų siūloma diagnozė yra tuberkuliozė arba liga. Dažniausia dalyvavimo vieta yra limfmazgis. Kitos vietovės yra kaulų ir sąnarių, pilvo masės, odos ir epididimizės. Iš tuberkuliozės sergančių pacientų pasireiškia 25 proc.

Chirurginėje patologijoje tik apie du procentus išsiųstų audinių turi tuberkuliozės etiologija. Tarp šių žarnyno tuberkuliozės yra dažniausia. Kitos vietovės yra kaulų, odos, limfmazgių ir endometriumo. Audinių atsakas citologijoje ir histopatologijoje yra panašus. Tuberkuliozės limfadenitas geriausiai parodo matomus morfologinius modelius.

Yra trijų tipų audinių reakcijos modeliai:

(1) daugiausia granulomatinis uždegimas, reaktyvus fonas, \ t

(2) granulomos su nekroze ir

(3) Vien tik nekrozė.

Didesnis AFB pozityvumas matomas citopatologijoje nei histopatologijoje. 1 pavyzdys retai rodo AFB teigiamumą Granulomai su nekroze [2 modelis] ir tik nekrozė [pattern3] rodo aukštą AFB pozityvumą iki septyniasdešimt septynių procentų. Nekrotiniai tepinėliai [3 modelis], kurie yra AFB neigiami, turi būti tiriami.

Diagnozė, rodanti tuberkuliozę, atliekama be AFB, kai matomi morfologiniai modeliai yra 1 arba 2. Pasitikėjimo laipsnis didėja, kai yra AFB. Teigiamas AFB dažymas histopatologijoje yra mažesnis nei 1%. Čia tuberkuliozės diagnozė dažnai atliekama remiantis vien tik morfologiniais modeliais.

Simuliatorių, tokių kaip grybelinė ar parazitinė liga, išskyrimas taip pat atliekamas analizuojant audinių reakcijos modelius. Teigiamas tiesioginės tuberkuliozės ar AFB aspiracijos su tinkamais duomenimis apie patologiją / klinikinį vaizdą / radiologinį vaizdą gali būti laikomas galimu tuberkuliozės požymiu, kuris turėtų būti gydomas.

Tiesioginis tepinėlio tyrimas negali tiksliai nustatyti AFB kaip patogeniško ar kitokio, todėl galutinė tuberkuliozės diagnozė gali būti atliekama tik išskiriant ir identifikuojant mikobakterijas iš klinikinio mėginio.

Tradicinės kultūros metodams diagnozuoti reikia nuo 4 iki 8 savaičių. Kiti greito diagnozavimo metodai, kaip antai tiesioginio amplifikavimo testai, gali duoti rezultatų per 5–6 valandas. Pagrindinis jų trūkumas yra teigiamas rezultatas net tada, kai mikobakterijos yra neišvengiamos, pernelyg didelės išlaidos ir įgyvendinamumas tik aukštojo mokslo centruose.

Penkiasdešimt procentų pacientų, turinčių tiesioginių tepalų, neigiamų dėl AFB, gali būti teigiami. Netipinės mikobakterijos taip pat gali būti identifikuojamos pagal kultūrą; viename tyrime jie buvo pastebėti 6% imunologiškai kompetentingų pacientų.

M. tuberculosis izoliavimas pagal kultūrą yra aukso standartas tuberkuliozės diagnozavimui, tačiau tikėtina, kad tiesioginio tepininio tyrimo, atliekamo krūties, FNA ar chirurginės medžiagos, prieinamumo prie medicininės priežiūros vietoje, paprastumas nebus viršytas. kultūra ar kita sudėtinga technika.

Mikrobiologas ir tuberkuliozės diagnostika:

Klausimai?

a) Kiek iš jūsų gautų skreplių mėginių parodote ar augote AFB?

(b) Be to, kaip dažnai parodote ar auginate AFB iš kitų mėginių, išskyrus skreplius?

c) Koks yra mikrobiologų minėtas AFB 1+, 2+, 3+ ir kt.

(d) Ar manote, kad Bactec sistemos prieinamumas pagerins AFB kultūrų rodiklius?

(e) Ar, jūsų manymu, kaip mikrobiologas, TB turėtų ir gali būti diagnozuotas be AFB demonstravimo?

(f) Ar žinote, kaip daugelis jūsų atvejų, kurie yra neigiami AFB gydytojams, yra gydomi tuberkulioze?

(g) Ar manote, kad esant geresniam darnumui gali būti įmanoma sukurti taškų sistemą, kad būtų lengviau diagnozuoti tuberkuliozę be AFB?

Mikrobiologijos departamentas gauna apie 6000 mėginių iš įtariamų plaučių tuberkuliozės atvejų, priklausančių visoms amžiaus grupėms. Maždaug 75 proc. Šių mėginių iš plaučių tuberkuliozės grupės sudaro skrepliai, skrandžio aspiratai, pleuros skystis ir bronchų alveolinis skalavimas, jų pasiskirstymas atitinkamai yra 85, 10, 3 ir 2%.

Beveik visi skrandžio aspiratai priklauso vaikų amžiaus grupei, kur kaip skreplių mėginiai yra paaugliai ir suaugusieji. Maždaug 15 proc. Į laboratoriją atsiųstų skreplių mėginių parodo ir (arba) augina AFB įprastu tepalu (ZN dėmių) ir kultūros (augimo LJ terpėje) tyrimu.

Likusius 25 procentus mėginių iš įtariamų ekstremalių plaučių tuberkuliozės mėginių sudaro endometriumo biopsijos (60%), pūliai (20%), šlapimas (10%), ascitinis skystis (7%) ir keletas mėginių, kurių kiekvienas imamas iš limfmazgių. likusios 3 proc. sudaro odos biopsija, CSF, perikardo skystis, kaulų čiulpai ir sperma.

AFB rodomi ir (arba) auginami tradiciniais metodais maždaug 7–15 proc. Šių mėginių, pvz., Pūliai (15%), endometriumo biopsija (7%), ascitinis skystis (8%), šlapimas (5%), limfas mazgas (20%) ir kartais likusiuose mėginiuose. Toliau pateikiamas rekomenduojamas mikrobiologo aiškinimas ir pranešimo apie tepinėlis pateikimo būdai (1 lentelė).

Spartus bakterijų augimo radiometrinis matavimas tebėra kelių privilegijuotų centrų provincija. Augimas nustatomas per 2–12 dienų, matuojant radioaktyviųjų izotopų žymėto CO _{2 kiekį,} išsiskyrusį skystoje terpėje esančių mikobakterijų augimo ir metabolizmo metu. Tai labai jautri technika ir papildomi bandymai, siekiant greitai patvirtinti M. Tuberculosis izoliatus, taip pat labai padidėjo specifiškumas.

Tačiau jis turi savo trūkumų, ty brangiai kainuojančią įrangą ir techninę priežiūrą, nesugebėjimą stebėti kolonijų morfologijos ir mišrių kultūrų aptikimo, pernelyg didelio užterštumo augimo, radioaktyviųjų medžiagų šalinimo poreikį ir didelį adatų naudojimą. Apskritai, kultūros metodai (įprastiniai ir radiometriniai) yra jautresni, palyginti su tepinėliais. Kultūros gali aptikti tik 10–100 organizmų viename mililitre mėginio, o tepinėlio tyrimu reikia nustatyti 5000–10 000 organizmų viename skreplių mililitre.

Aukso standartas patvirtintai tuberkuliozei diagnozuoti yra AFB demonstravimas tepinėlėje ir (arba) kultūroje. Tai ne tik leistų patvirtinti diagnozę, bet ir kultūrą bei jautrumą padėtų parodyti atsparumo modelį. Tačiau tikėtinus ar įtariamus atvejus gydytojas visada turi gydyti pagal klinikinį sprendimą ir palaikančius tyrimus.

Ką chirurgas galvoja ir daro?

Klausimai?

(a) Kokios yra tuberkuliozės rūšys, kurias dažniausiai matote kaip chirurgą?

b) Kaip dažnai atliekate aktyvų chirurginį vaidmenį diagnozuojant tuberkuliozę ir kokios ligos rūšys?

c) Ar yra kokių nors operatyvinių tyrimų, kurie gali teigiamai ir pasitikėti diagnozuoti tuberkuliozę?

d) Ar manote, kad tokie perioperaciniai rezultatai gali būti suformuluoti į taškų sistemą, kuri gali būti taikoma tuberkuliozės diagnozei?

e) Ar manote, kad chirurgas gali atlikti aktyvesnį vaidmenį diagnozuojant ir valdant tuberkuliozę ir kokiu būdu?

Nuomonė 1:

Nors tuberkuliozė priskiriama visoms kaukėms, tipai, su kuriais dažniausiai susiduria chirurgas, yra pilvo (įskaitant virškinimo trakto), limfmazgių tuberkuliozės, rektalinės veislės arba gabalėlių ir masių pavidalo. Chirurgas dažniausiai atsitiktinai patenka į avariją, kai jis suklupia operatyviniu ar klinikiniu netikėtumu.

Kadangi įprastai tuberkuliozės diagnozė nustatoma gavus tam tikrus histologinius / citologinius ar bakteriologinius įrodymus, chirurgas kartais dalyvauja tam, kad surinkti mėginį iš kai kurių prieinamų vietų. Tai gali būti kai kurių diagnostinių chirurginių procedūrų, pvz., Diagnostikos laparoskopijos ar laparotomijos, ir išskyrimo / pjūvio biopsijos, kai FNAC yra įtikinamas, forma.

Šis scenarijus skiriasi dviem pirmiau aprašytais atvejais. Esant avarinei situacijai, dažniausiai yra tam tikros pilvo tuberkuliozės įvairovė, kurią chirurgas patiria žarnyno obstrukcijos arba perforacijos pavidalu su peritoniniu įsikišimu arba be jo.

Jei nėra jokių histologinių, citologinių ar bakteriologinių požymių, bendras diagnozavimas prisideda prie chirurgo intuicijos, taip pat nepageidaujamų vidaus organų atsiradimas, kiti operaciniai tyrimai ir visų pirma įtarimų laipsnis. Tai, savo ruožtu, vaidina svarbų vaidmenį sprendžiant apie operacijos tipą ir mastą.

The; senoji praktika, kad nugabenama idėja, kad tuberkuliozė, kuri yra trečioji pasaulio stigma, yra priežastis, nebent būtų įrodyta kitaip, kartais pacientas moka brangiai. „ Yra įvairus, subjektyvus ir turi standartizaciją.

Tuberkuliozės pilvo kopijų knygoje aptinkami nedideli, daugeliu atvejų tinkami griežtumai, skersinės opos, mezenterinė limfadenopatija, be to, pilvaplėvė yra užsikimšusi daugeliu tuberkuliozių ir ascitinio skysčio ir tt Toks sąrašas yra ilgas ir bet kuriuo momentu šios savybės gali atitikti mūsų klinikinį smalsumą.

Taip pat senas įsitikinimas, kad visuomet yra viena patologija, kuri turėtų paaiškinti visą klinikinį vaizdą, leido mums daug kartų nugriauti tuberkuliozę, lydinčią pagrindinę ligą. Tai vyksta labai dažnai su piktybiniais navikais, kai tuberkuliozė gali painioti klinikinį vaizdą.

Tuberkuliozė, kuri yra didelė imitacija, turėjo būti tvirtos protokolo dėl privalomo AFB demonstravimo priežastis prieš ženklinant paciento tuberkuliozę. Tai paminėjus, gana gerai žinoma, kad AFB demonstravimas galimas tik 5–40 proc. Atvejų (tai apima ir Indijoje, ir užsienyje atliktus tyrimus).

Dauguma šių atvejų buvo plaučių tipo, kur yra didesnės galimybės. Su neseniai užsikrėtusia ŽIV infekcijos epidemija tai yra paplitęs tipas, kuris grįžo su kerštu, o chirurgas paprastai susiduria su šia veisle. AFB demonstravimas paprastai nėra įmanomas, nors ir pageidautina.

Iki operacijos diagnozuojama tik 40–50 proc. Atvejų, net ir mūsų šalyje, kurioje ši liga yra aplink. Tyrimai, tokie kaip PGR arba polimerazės grandininė reakcija, nors ir pakankamai jautrūs, turi išlaidų ir klaidingų rodmenų apribojimus, kai pacientas vartoja ATT, net savaitę.

Todėl daugeliu atvejų tuberkuliozės diagnozė yra pagrįsta klinikinėmis savybėmis, kai kuriais hematologiniais tyrimais, radiologiniais tyrimais, ar tai yra rentgeno krūtinės ląstos (nors papildomų plaučių formų pozityvumas gali būti mažesnis nei 25%), bario kontrasto tyrimai ir citologiniai tyrimai (FNAC ), histologiniai ar retai bakteriologiniai atradimai, be klinikinio įtarimo gydančio chirurgo. Bet kuriuo konkrečiu momentu pacientui, sergančiam tuberkulioze, retai randama visų įtikinamų tyrimų.

Chirurgas gali atlikti labai aktyvų diagnostinį vaidmenį tais atvejais, kai diagnozė nėra kliniškai akivaizdi. Scena greitai keičiasi diagnostikos laparoskopijos ir kitų minimaliai invazinių diagnostikos būdų, pakeičiančių diagnostinę laparotomiją ir pan .; todėl gerokai sumažina sergamumą.

Tipiškos laparoskopinės išvados, pastebėtos peritoninėje ir kitose pilvo tuberkuliozės formose, yra pakankamai įrodomos, kad būtų galima pradėti ATT, kol bus gauta histologinė ataskaita. Išvados iš esmės yra standartizuotos.

Terminai, tokie kaip „empirinė terapija“ arba terapinis tyrimas, gali atrodyti labai nežinomi ir idealiai turėtų būti pakeisti vienodais arba standartizuotais diagnostikos metodais, pagrįstais klinikiniais ir operaciniais rezultatais, atsižvelgiant į didelį įtarimų indeksą.

Taip turėtų būti atsižvelgiama į dažnumą, kuriuo chirurgas atlieka įvairius stebėjimus prieš operaciją per operaciją, o pacientui esant chemoterapijai. Tai gali būti taškų sistema, kuri leis išvengti aklai suteikto gydymo tyrimo, turinčio savo spąstus.

Empirinė terapija keičia ligos eigą, taip atidėliodama diagnozę ir sumaišydama histologinį vaizdą, pvz., Ji gali paversti jaudinančią granulomą į neužkrėstą, diferencinę diagnozę iš Krono ligos ir kt.

Kartais tai gali būti mirtingojo vėlavimo priežastis. Bet tai tik viena monetos pusė, kiek tai susiję su Indija; kur gydytojo gydytojo gydymas yra labai saugus ginklas. Visa koncepcija grindžiama griežta realybe, kad tuberkuliozė yra aplink mus, bet daugiau nei pusėje pacientų negalime parodyti AFB kaip ligos įrodymo.

Todėl privaloma organizuoti visą diagnostikos metodą į tam tikrą vertinimo sistemą, kuri apimtų visus ligos proceso aspektus ir, svarbiausia, bruto ir endoskopines / laparoskopines operatyvines išvadas, taip palengvinant ankstyvą diagnozę ir patikimumą. Tai padėtų ne tik pradėti gydymą anksti, bet ir sukurti vienodą protokolą, kai kalbama apie diagnozę ir gydymą net ir rezidento gydytojo lygmeniu, todėl jis yra „idiotas įrodymas“ .

Nuomonė 2:

Problemos ir problemos, susijusios su tuberkuliozės infekcijos ir ligų diagnostika ir gydymu, yra sudėtingesnės nei bet kada. Tuberkuliozės diagnozė nustatant netipiškus ir nedažnai pasitaikančius pranešimus, o tuberkuliozės gydymas nustatant bendrą mitybą, nestandartinius vaistus, atsparumą daugeliui vaistų ir bendrai užsikrėtus ŽIV gali būti sudėtinga.

Dažniausios tuberkuliozės infekcijos rūšys, su kuriomis susiduria chirurgas, yra tuberkuliozės limfadenitas, pilvo tuberkuliozė (tuberkuliozinis enteritas ir tuberkuliozinis peritonitas) ir ginekologinė tuberkuliozė. ŽIV ir tuberkuliozė bei MDR-TB yra kitos probleminės sritys, su kuriomis susiduria chirurgas.

TB limfadenito atveju chirurgo vaidmuo diagnozėje yra ribotas, nes limfmazgis lengvai pasiekiamas FNAC. Labai retais atvejais, jei FNAC yra neišspręstas arba jei patinimas nėra regresinis, gydant prieš tuberkuliozę, reikės ištraukimo biopsijos. Tačiau tai yra pilvo tuberkuliozė. Jo nespecifiniai simptomai ir užsitęsęs kursas ilgą laiką nepastebimi, kol jie neturi gyvybei pavojingų chirurginių komplikacijų.

Kai kurie įprasti simptomai yra nespecifinis pilvo skausmas, žarnyno įpročių pokyčiai (paprastai lėtinis steaorrhoinis viduriavimas), anoreksija, pykinimas, vėmimas, nedidelis karščiavimas ir svorio mažėjimas. Fizinės išvados paprastai nėra ankstyvosiose stadijose, o pažengusiais atvejais gali būti rodoma dešinė apatinė kvadranto pilvo masė, ascitas arba distiliuotas žarnyno kilpos.

Be didelio įtarimų indekso sunku diagnozuoti TB pilvą. Klinikiniai ir radiografiniai duomenys paprastai nėra specifiniai. Norint nustatyti galutinę diagnozę, reikia nustatyti tuberkulio bacilą audiniuose pagal tepinėlį ar kultūrą arba galutinę histopatologiją.

Laparotomija gali parodyti mažą žarnyno gleivinę (dažnai daugkartinę), ileokekalinę masę, sutirštintą žarnyno uždegimą, kelis serozinius tuberkulius, išsiplėtusius ir prakaituojančius limfmazgius, tankius sukibimus ar ascitą. Nors intraoperaciniai rezultatai yra labai įtaigūs, tik histopatologija sukels diagnozę.

Atsižvelgiant į didelį papildomų plaučių tuberkuliozės paplitimą Indijoje, chirurgas yra atsakingas už tokių atvejų diagnozavimą anksti ir gydyti juos agresyviai. Visiems pacientams, kuriems yra nespecifinių pilvo simptomų, ypač daugiau nei dvejus metus trunkantis skausmas ir steaorrhoinis viduriavimas, kuris nėra atsakas į gydymą prieš amebiciją, turi būti įtariamas tuberkuliozės, net jei nėra plaučių ar sisteminių simptomų.

Svarbus veiksnys, apsunkinantis gydymą Indijoje, yra plačiai paplitęs skurdas ir nukentėjusių žmonių mityba, ne tik mažinantis organizmo atsparumą infekcijai, bet ir paveikti gydymą.

Didelis pacientų, sergančių pilvo Koch, bet be plaučių pažeidimų, skaičius kelia įtarimą, kad užkrėstas pienas yra svarbus infekcijos šaltinis, ypač atsižvelgiant į tai, kad Indijoje visiškai nėra veterinarinio patikrinimo su galvijais. Be to, kadangi virškinimo trakto tuberkuliozė gali pasireikšti iki AIDS diagnozavimo net septynerius metus, ŽIV tyrimai turėtų būti privalomi pacientams, sergantiems papildoma plaučių tuberkulioze. Klausimai taip pat buvo pateikti pediatrui, radiologui ir krūtinės bei tuberkuliozės specialistui, ir mes tikimės, kad atsakymai bus pateikti diskusijų metu.