Nežinomos kilmės karščiavimas: uždaryti vaizdą

Nežinomos kilmės karščiavimas: artimas vaizdas - Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Įvadas:

Karščiavimas yra dažnas ligos pasireiškimas, kurio diagnozei reikia atpažinti modelį. Keletas laiko klinikinių požymių yra nedaug, subtilios arba nepakankamos, kad būtų galima apibūdinti ligą ar ligų grupę; tokie atvejai su karščiavimu yra grupuojami pagal nežinomos kilmės karštligę (FUG). FUO yra tikras diagnostinis iššūkis gydytojui ir jam reikia kruopščiai ir logiškai.

Beesonas ir Petersdorfas nustatė klasikinį FUO apibrėžimą, kuris apėmė:

(1) Liga, ilgesnė kaip 3 savaitės.

(2) Dokumentuotas karščiavimas, kuris keletą kartų yra didesnis nei 101 ° F.

(3) Specifinės diagnozės trūkumas po vienos savaitės pradėjus tyrimą.

Neseniai FUO buvo klasifikuojama į klasikinę, neutropeninę ir ŽIV susijusią (išsamiai aprašyta 1 lentelėje).

Pagrindinės nežinomos kilmės maro priežastys:

Pagrindinės FUO priežastys (2 lentelė) apima infekcijas (tiek lokalizuotas, tiek apibendrintas), neoplastines ligas, jungiamojo audinio sutrikimus ir endokrininę ligą. Trys pagrindinės priežastys yra infekcija, piktybiniai navikai ir autoimuniniai sutrikimai. Nežinoma etiologija po išsamių tyrimų įvairiose serijose svyruoja nuo 7-40 proc. (3 lentelė).

Infekcijos yra dažniausia FUO priežastis besivystančiose šalyse; skirtingai nei Vakarų pasaulyje, kur dažniau pasitaiko navikų ir jungiamojo audinio sutrikimų. Tarp infekcijų tuberkuliozė išlieka pagrindine FUO priežastimi visame pasaulyje.

Indijos studijose (Handa ir kt.), Taip pat mūsų sąranka, kriptogeninė TB yra dažniausia priežastis; keli tyrimai rodo, kad žarnyno karščiavimas yra dažniausia etiologija, po kurios seka maliarija ir tuberkuliozė (Jung et al.). Vakarų šalyse grybelinės ir virusinės (CMV) etiologijos yra dažnesnės infekcijos, kaip FUO priežastis.

Tarp navikų limfoma yra dažniausias navikas, sukeliantis FUO, ypač pažengusios ir histologiškai agresyvios ligos rūšys. Inkstų ląstelių karcinoma yra dažniausias kietas navikas, kuris yra FUO. Su FUO gali pasireikšti prieširdžių myxomos ir tam tikros leukemijos (subleukeminė / aleukeminė veislė). Šiuo atžvilgiu FUO serijos iš vakarų ir mūsų kūrinių rezultatai yra panašūs.

Jungiamojo audinio sutrikimas, kuris dažniausiai pasireiškia kaip FUO priežastis, yra Still liga jauniems pacientams ir laikinas arteritas / polymyalgia rheumatica pagyvenusiems žmonėms. Turi būti įtariama, kad klinikinis sindromas neatitinka žinomos ligos, ir faktinė karščiavimas ir savęs sukelta infekcija. Klinikiniai užuominos apima aukštą temperatūrą be tachikardijos ar odos šilumos, neįprastą karščiavimą (pvz., Labai trumpą smaigalį arba vakaro kilimo praradimą) ir karščiavimą, kai stebėtojas yra.

Apsauga nuo termometro manipuliavimo ir termometro perjungimas yra mažiau paplitę, kai gyvsidabrio lemputės termometrai pakeičiami greitais elektroniniais termometrais. Kitas mechanizmas gali būti paslėptas karščiavimas, sukeliantis narkotikus.

Taip pat pranešta apie tikras savęs sukeltas infekcijas, švirkščiant užkrėstus kūno skysčius ar kitus teršalus, dėl kurių susirgimų būdinga nepaaiškinama poli mikrobinė bakteremija arba sergantiems įvairių ligų sukėlėjų arba pasikartojančių minkštųjų audinių infekcijomis. Šie pacientai dažniau yra moterys ir dažnai turi medicininį, slaugos ar paramedicinos išsilavinimą.

Narkotikų karščiavimas:

Klinikiniai požymiai nėra skiriamieji. Karščiavimas yra labai įvairus, gali pasireikšti drebulys, maždaug pusė atvejų, bėrimas ir eozinofilija. Paprastai praėjo kelios savaitės nuo vaisto pradžios iki karščiavimo pradžios.

Nustojus vartoti vaistą, karščiavimas beveik visada išsprendžia m dvi dienas. Susijusių vaistų sąrašas yra ilgas ir apima kai kuriuos bendrus vaistus karščiavimui gydyti (ty aspiriną, NVNU antibiotikus). Gali būti sunku diagnozuoti, kai infekcija yra supernustatyta dėl narkotikų sukeltos karštinės, pvz., INH įvedimas tuberkuliozei ir vankomicinas įtariamai bakteremijai.

Pradėjus vartoti vaistą, iš esmės pasikeičia karščiavimas, pirminės ligos parametrai ir konstitucinės savybės. Ankstesnis karščiavimas, susijęs su vaisto poveikiu konkrečiam pacientui, yra beveik diagnostinis.

Požiūris į FUO atvejį:

FUO vertinimui reikia kruopščio ir loginio požiūrio, tačiau negalima pateikti vienodo algoritmo (1 pav.). Siekiant sėkmingai vykdyti diagnozę, pakartotinė istorija ir fizinė apžiūra turi būti atliekami nuosekliai.

FUO priežastys paprastai yra pažįstami sutrikimai, retai pasitaikantys, o ne retai. Kartais nepavyko tinkamai nustatyti diagnozės, jei nepavyko tinkamai išnagrinėti istorijos, tyrimo ir įprastinių laboratorinių tyrimų išvadų, vėluojančių tinkamų bandymų ir netinkamo bandymų rezultatų aiškinimo.

Karščiavimas ir karščiavimas \ t

Istorija:

Išsami istorija yra svarbi, tai turėtų apimti informaciją apie ankstesnes medicinines problemas ir vaistus, chirurgines procedūras, keliones, gyvūnų poveikį, aplinkos veiksnius ir toksinus, šeimos sutrikimus, alkoholio vartojimą.

Medicininė apžiūra:

Be išsamaus pradinio patikrinimo, privaloma kasdien apžiūrėti odą, akis, nagus, limfmazgius ir pilvą. Specifiniai duomenys, dėl kurių diagnozuota FUO, yra daug, pvz., Skydliaukės padidėjimas (tiroiditas), periodonto abscesas, sutirštintos laikinės arterijos, širdies šlapinimasis kad pasikeičia su padėtimi ir tt

Charakteristinės klinikinės savybės:

Karščiavimas iš maliarijos, babeziozės, ciklinės neutropenijos ir hogdkino limfomos yra išskirtinis.

Santykinė bradikardija pasireiškia vidurių šiltinės, legionierinės ligos, psitakozės, leptospirozės, bruceliozės, subakutinės nekrotizuojančios limfadenito, naviko, narkotikų karščiavimo ir faktiškai karščiavimo metu.

Atsakas į NVNU gali pasireikšti tam tikruose navikuose ir jungiamojo audinio sutrikimuose.

Apibendrinimas, kad FUO ilgai trunkantis ilgai trunka dėl infekcijos, yra gana patikimas, tačiau taikomas tik keliems pacientams.

Laboratoriniai tyrimai:

Pradiniame daugumos FUO sergančių pacientų laboratoriniame tyrime turėtų būti pateiktas pilnas kraujo kiekis su diferencine, šlapimo analize / šlapimo kultūra, kraujo kultūromis (skreplių, CSF, išmatų tyrimu, kai reikia) kepenų funkcijos tyrimais. Tuberkulino tyrimas turi būti atliekamas visais atvejais.

Jei neigiamas, bandymai turėtų būti kartojami per dvi savaites, 80–90% pacientų, sergančių miliarine tuberkulioze, bus teigiami pirmojo ar antrojo stiprumo PPD, tačiau neigiamas testas neturėtų užkirsti kelio tolesniam tuberkuliozės vertinimui. Ūminės fazės reagentai (ESR, CRP, fibrinogenas, haptoglobulinas ir tt) yra nespecifiniai ir retai naudingi.

Serologija retai padeda, išskyrus tai, kad patvirtina diagnozę, kurią siūlo kitos išvados. Apsvarstykite galimybę užšaldyti serumą, kad galimas titrinis testas, atliktas vėliau izoliuotoje medžiagoje.

Vaizdai:

Pacientas turi turėti krūtinės ląstos rentgeno spindulį, kuris yra vertinga priemonė intrathoracinei ir intrabdominalinei patologijai. Kiti svarbūs spinduliai gali būti atliekami, pvz., Rentgeno spindulių PNS, kaulų rentgeno spindulių ir pan.

Ultra garsas (JAV) yra paprasta lova, nebrangi procedūra, kuri yra ypač naudinga pilvo, dubens būklės, minimalios organomegalijos aptikimo, bet kokio skirtumo tarp ekstensyvumo ir retroperitoninių limfmazgių bei masių, kurios nėra prieinamos klinikinei palpacijai, tyrimui.

Kartu su poodinėmis biopsijomis ar aspiracija dažnai diagnozuojama. Tačiau JAV turi tam tikrus apribojimus, pavyzdžiui, stebėtojų kintamumą arba prastą akustinį langą, ypač retroperitoninės masės. CT nuskaitymas sumažina šį stebėtojo kintamumą, standartizuodamas audinio tankį ir lango plotį naudojant Hounsfield indeksą. Pilvo CT nuskaitymas tapo svarbiu žingsniu nustatant intrabdomo patologiją.

Tai gali būti naudingas testas visais FUO atvejais, net ir tais atvejais, kai nėra bruožų, rodančių abdomininę patologiją, ir kitur nenurodant ligos. Tačiau jis retai nustato galutinę diagnozę, o tai padeda lokalizuoti nenormalius audinius.

Tai galiausiai padeda gydytojui nustatyti vietą, kur galima atlikti biopsiją ar aspiraciją. Daugiau kaip dalys, tokios kaip kaukolė ir krūtinė, kurios yra labai stiprios, gali būti lengvai nuskaitytos. KT gali būti naudinga diagnozuojant sąlygas, kurios nėra vaizduojamos pagal įprastinius x spindulius, ty presakralinius, paraspinalinius, epidurinius, perinefinius ir sub diafragminius abscesus.

MRT suteikia didesnę skiriamąją gebą nei CT, bet yra brangi ir turėtų būti naudojama tik FUO atvejais.

Echokardiografija yra privaloma visais FUO atvejais, ypač kai yra didelis SABE įtarimų rodiklis. Jis dažnai atskleidžia verrucinį endokarditą, meksomą, perikardo išsiskyrimą ir kliniškai nepripažintus šunus, kurie visi gali būti SABE vieta. TEE atsiradimas sustiprino jo naudingumą.

Branduolinio vaizdo tyrimas yra svarbus papildymas kitiems šiuo metu naudojamiems pacientams, kurių karščiavimas nežinomas. Kaulų nuskaitymas, atliktas su technecio žymimais fosfonatų agentais, gali nustatyti osteomielitą, kai nesugeba atlikti paprastos radiografijos, ir gali atskleisti sąnarių uždegimo ar nepageidaujamo kaulų naviko metastazių vietas.

Indiumi pažymėti autologiniai leukocitai lokalizuojasi uždegimo vietose tokiu pačiu būdu, kaip ir nepažymėti leukocitai. Galio citratas kaupiasi uždegimo ir kai kurių navikų, ypač limfomų, srityse. Daugeliu atvejų scintigrafija geriausiai naudojama pažeidimo vietai nustatyti, o ne konkrečiai nustatyti patologinį procesą.

Gallium 67 Scan:

Teigiami rezultatai taip pat buvo pastebėti vartojant sarkoidozę, lokalizuotą pilvo ligą, tiroiditą ir milžinišką ląstelių arteritą. Apribojimai apima klaidingus neigiamus rezultatus antriniu būdu užsikrėtusiems pažeidimams ir sunkumus aptikti blužnies abscesus dėl didelio fono įsisavinimo blužnyje.

Indium111 nuskaitymas:

Paciento leukocitai nuimami, ženklinami in vitro, o po to jie pakartotinai švirkščiami; procesas reikalauja 1-2 valandų. Nuskaitymas vyksta po 24 valandų. Neutropenijos pacientams turėtų būti naudojami homologiniai donorų leukocitai.

Privalumai:

Tai labai specifinė (98%) infekcijai (priešingai nei galliui). Jis taip pat labai jautrus pilvo infekcijos šaltiniui. Pacientams, sergantiems nežinomos kilmės karščiavimu, bendras kūno vaizdavimas yra naudingas, lyginant su CT arba ultragarsu. Iki 4 valandų galima atlikti išankstinį vaizdavimą, bet mažiau jautriai (30–50% abscesų aptinkama 24 val.).

Trūkumai:

24 valandų trukmės atvaizdavimas gali apriboti jo naudojimą kritiškai sergantiems pacientams. Neteisingai neigiami tyrimai atliekami su antibiotikais arba lėtine infekcija. Per normalią leukocitų kaupimąsi šiuose organuose galima praleisti perihepatinę ar blužnies infekciją; kepenų ir blužnies nuskaitymas yra būtinas papildymas šioje situacijoje.

Klaidingi teigiami tyrimai atliekami nurijus leukocitus, kraujavimą, patekusius vamzdžius ir kateterius, chirurginę odos žaizdos įsisavinimą ir žarnyno veiklą dėl uždegiminių procesų. Plaučių įsisavinimas yra nespecifinis ir turi mažą prognozuojamą infekcijos vertę. Pacientai turi turėti galimybę išlaikyti santykinai ilgą gavimo laiką (5–10 minučių).

Kontraindikacijos ir rizika:

Tai draudžiama nėštumo metu dėl jonizuojančiosios spinduliuotės pavojaus vaisiui. Tai taip pat reiškia aukšto radiacijos dozės suteikimą blužnelei.

111-Žymėta polikloninė žmogaus IgG scintigrafija:

Scintigrafijos naudingumą su indiumu paženklintu polikloniniu žmogaus IgG scintigrafija įvertino Kleijn ir Oven, sergantiems nežinomos kilmės karščiavimu, kurie bent 3 savaites įvykdė 38, 3 ° C ar daugiau temperatūros kriterijų ir nė vienos savaitės nebuvo diagnozę ligoninės priėmimo.

Iš 24 pacientų, kurių karščiavimas buvo nežinomas, 13 pacientų buvo fokusuotas 111In-IgG kaupimasis. Devyniuose (38 proc.) Iš jų teigiamas 111In-IgG scintigramas lėmė galutinę diagnozę; kituose keturiuose pacientuose (17 proc.) scintigrafiniai duomenys nebuvo naudingi.

11 pacientų, kuriems buvo atliktas neigiamas 111In-IgG tyrimas, plataus masto diagnostinis darbas per devynis pacientus (38 proc.) Nesukėlė infekcijos kaip galutinė diagnozė, vienas buvo abscesas inkstų cistoje, kuri buvo aptikta praėjus keliems mėnesiams, o kitoje - karščiavimas buvo užkrėsta į veną.

Bendras 111In-IgG scintigrafijos jautrumas ir specifiškumas buvo atitinkamai 81 ir 69 proc. Teigiama prognozinė vertė buvo 69 proc., O neigiama prognozinė vertė - 82 proc. Taigi teigiamas nuskaitymas padidino karščiavimo priežasties tikimybę, o neigiamas nuskaitymas neleido uždegiminio komponento patikimai užtikrinti.

Invazinės procedūros:

Kepenų biopsijos ir kaulų čiulpų derlius be laboratorinių anomalijų rodo, kad pagrindinė patologija yra diagnostika tik 15% atvejų. Mažiau nei pusėje FUO atvejų diagnozuojama dėl išimties biopsijos, adatos biopsijos ar laprotomijos.

Derlius yra geresnis, kai biopsijos atliekamos vadovaujantis CT arba atliekant laprotomiją. Tiriamoji laprotomija, kai nėra lokalizavimo savybių, yra neįprasta šiomis dienomis, o mažiau trauminga alternatyva yra laproskopija.

FUO sergančių pacientų gydymas:

Jei yra didelis klinikinis įtarimas, kai nėra kitų teigiamų tyrimų, nurodomas terapinis tyrimas, pvz., Chlorokvinas endeminėse srityse, kuriose yra maliarija; vaistai nuo tuberkuliozės dėl didelio klinikinio įtarimo tuberkulioze.

Jei visas darbas yra neigiamas, klinikiniai požymiai nėra būdingi tam tikros ligos apibūdinimui, tada pateikiamos acetaminofeno ar aspirino maksimalios dozės. Jei karščiavimas išlieka, gali būti tiriamas Ibuprofenas arba indometacinas, o kas 4-6 mėnesius periodiškai rekomenduojama atlikti išsamų vertinimą.