LOPL atnaujinimas: pagrindinės klinikinės problemos

COPD atnaujinimas: pagrindinės klinikinės problemos - CMS iš Medscape tinkle!

Šiame straipsnyje pateikiama COPD atnaujinimo ir pagrindinių klinikinių problemų apžvalga. LOPL yra vis svarbesnė sveikatos problema Jungtinėse Valstijose.

Įvadas:

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra vis svarbesnė sveikatos problema JAV, turinti iki 15 mln. Žmonių. Beveik 90 proc. Jų liga yra būdinga lėtiniam bronchitui, o daugelis jų turi emfizemą ir lėtinį bronchitą.

Nors per pastaruosius 20 metų mirštamumas, susijęs su kitomis įprastomis ligomis, pvz., Vainikinių arterijų liga ir insultu, sumažėjo, LOPL mirtingumo rodiklis iš tikrųjų padidėjo. Dabar JAV yra ketvirtoji pagrindinė mirties priežastis.

LOPL ir astma:

Klinikiniu požiūriu LOPL ir astma yra atskiri subjektai. Tačiau daugeliui pacientų yra daug dvigubų ligų. Taigi, LOPL sergantiems pacientams kvėpavimo takų funkcija gali labai jautriai reaguoti į įkvėpusius bronchus plečiančius. Kita vertus, daugelis astmatikų yra lėtiniai rūkaliai ir jų liga papildomai turi lėtinį bronchitą. Dėl šios priežasties svarbu atskirti astmą ir COPD patologiškai ir fiziologiškai.

Fiziologiškai, dvi ligas galima atskirti paciento reakcija į beta-agonistus. Po β-agonistų vartojimo astma sergantiems pacientams plaučių funkcijos pagerėjimas turi būti didesnis nei 12 proc., O manoma, kad LOPL sergantiems pacientams beta adrenoreceptorių agonistai nėra pakankamai atsakingi.

Kadangi progresavo LOPL tyrimai, daugelis šių pacientų parodė santykinai gerą bronchodilatatoriaus atsaką. Taigi, išsklaidymo pajėgumai yra svarbūs, siekiant kuo geriau atskirti ligas. Astmatiški asmenys turi santykinai normalią ir didelę sklaidos galią, o LOPL sergantiems pacientams - mažai sklaidos.

Cigarečių rūkymas yra pagrindinis LOPL rizikos veiksnys, turintis apie 90% pacientų. Tai svarbu, nes rūkymo nutraukimas sustabdys spartesnį plaučių funkcijos sumažėjimą ir grąžins normalią normą, nors ir esant žemesniam plaučių funkcijos lygiui. Esant astmai, pagrindiniai rizikos veiksniai yra tėvai (jei motina serga astma, vaiko rizika padidėja 7 kartus) ir atopija (3–5 kartus didesnė). Infekcija, aplinka ir mityba atlieka mažesnius vaidmenis abiejose ligose.

Kvėpavimo takų uždegimas atlieka svarbų vaidmenį tiek LOPL, tiek astma. LOPL atveju kvėpavimo takų uždegimas yra patogeninis veiksnys, sukeliantis lėtinį skreplių susidarymą, parenchimos sunaikinimą ir plaučių funkcijos sumažėjimą antrinėje kvėpavimo takų obstrukcijai.

Šis procesas yra glaudžiai susijęs su pirmine arba antrine cigaretės dūmais. Astma laikoma lėtiniu uždegiminiu sutrikimu ir kitokiu būdu atlieka patogeninį vaidmenį. Dėl uždegimo svarbos abiejose sąlygose naudinga nustatyti šių dviejų ligų uždegiminius pokyčius.

Tyrimai parodė, kad audinių uždegimas skiriasi dviem ligomis. Bronchinių biopsijų imunologinė histochemija buvo lyginama nerūkantiesiems kontroliuojantiems pacientams, sergantiems normalia plaučių funkcija, nerūkančiais astmos pacientais, sergančiais normalia plaučių funkcija, ir LOPL sergantiems pacientams. Pradinėje situacijoje paprastai galima išskirti LOPL ir astmos patologiją. Tiek astma, tiek LOPL yra daugiau T limfocitų.

LOPL sergantiems pacientams T limfocitai yra teigiami CDS, o tai susiję su padidėjusiu makrofagų skaičiumi, padidėjusiu kraujagyslių adhezijos molekulių ir neutrofilų ekspresija. Astmoje aktyvuotų T limfocitų (CD4) padidėjimas siejamas su padidėjusiu eozinofilų ir stiebų ląstelių skaičiumi. Taigi, pradžioje uždegimas yra svarbus tiek astmoje, tiek LOPL, tačiau jis išreiškiamas skirtingai.

Abiejų ligų ūmių paūmėjimų metu svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad eozinofilio padidėjimas plaučių audinyje. Tačiau eozinofilų padidėjimas astmoje yra susijęs su interleukino (IL) -5 ekspresijos padidėjimu, o COPD atveju IL-5 nedidėja, todėl padidėjęs eozinofilų skaičius susidaro skirtingu mechanizmu.

Nustojus vartoti įvairius stimulus, astma ir LOPL gali skirtingai reaguoti. Esant astmai, ūminiai pokyčiai yra bent iš dalies grįžtami, jei ne visiškai, bet mažiau - LOPL. Informacija apie pradinį, paūmėjimą ir būklę po poveikio dažniausiai yra pagrįsta proksimalinių kvėpavimo takų audinių analize. Svarbu, kad būsimi tyrimai apimtų periferinį kvėpavimo takų dalyvavimą.

LOPL diagnozavimas:

Dauguma LOPL sergančių pacientų turi rūkymo istoriją. Tačiau tam tikri asmenys gali turėti stiprią antrinio rūkymo istoriją arba neturėti rūkymo. Pastarojoje grupėje reikia apsvarstyti tam tikras genetines problemas, pvz., Alfa 1 antitripsino trūkumą. Praeityje vaikystės švokštimas ar bronchitas, kokliušas, atopija, pneumonija ar tuberkuliozė neatmeta LOPL diagnozės, tačiau siūlo alternatyvias diagnozes.

Paprastai neigiamas LOPL sergančių pacientų tyrimas yra neigiamas. Pacientai, kuriems yra vidutinio sunkumo ar kvėpavimo takų simptomai, gali pasirodyti gana normalūs arba gali būti švokštimas ar rhonchi, turintys pernelyg didelio infliacijos požymius. Kvėpavimo takų obstrukcijos laipsnis negali būti prognozuojamas dėl simptomų ar požymių. Pacientams, sergantiems sunkesne liga, gali būti:

a. Lėtinio infliacijos požymiai

b. Rhonchi

c. Svorio sumažėjimas (mažesnis svoris, susijęs su sumažėjusia plaučių funkcija);

d. Cianozė

e. Psichikos pokyčiai, jei PC02 yra didelis

f. Pedalo edema, nurodanti, kad yra

g. Padidėjęs jugulinis venų spaudimas

Laboratorinis vertinimas apima Spiro metrinius tyrimus, rodančius priverstinio iškvėpimo tūrio (FEV ₁ ) / priverstinio gyvybingumo (FVC) santykį, mažesnį nei 70%. Paplitimo galia paprastai yra mažesnė nei 70% prognozuojamo lygio. Krūtinės rentgeno spinduliai rodo hiper-uždegimo ir kraujagyslių silpnėjimo požymius. Radiografas taip pat gali atskleisti plaučių hipertenziją ir reikšmingą emfiziją. Polisomnografijos vertinimas turi būti atliktas, jei manoma, kad yra miego apnėjos ar kitų miego sutrikimų.

LOPL valdymas:

Nacionaliniai ir tarptautiniai sutarimo pareiškimai dėl LOPL gydymo nebuvo tokie paplitę kaip astma, pranešė Timothy D. Bigby, MD, Kalifornijos universiteto, San Diego universiteto medicinos daktarė, ir Veteranų pulmoninės ir kritinės priežiūros skyriaus viršininkas San Diego sveikatos priežiūros sistema.

Vis dėlto Kanados, Europos ir Jungtinių Valstijų krūtinės ląstos draugijos parengė sutarimą dėl COPD valdymo. Šios gairės rodo panašumus, bet ir įdomius skirtumus. Nors šių gairių taikymo ilgalaikis poveikis sveikatos rezultatams lieka neaiškus, yra tvirtas susitarimas dėl terapinių intervencijų rekomendacijų.

Jungtinių Amerikos šalių krūtinės ląstos ligos gydymo gairės apima:

a. Ambulatorinis gydymas

b. Rūkymo nutraukimas

c. Narkotikų terapija

d. Ilgalaikis deguonis

e. Reabilitacija

f. Prevencija; pneumokokinė vakcina, 23-valentinė pneumokokinė vakcina (Pneumovax, Merck)

g. Stacionarinis gydymas

h. Chirurgija

i. Papildomi miego, mitybos ir kelionės aspektai

j. Gydymo etapai yra tokie:

k. Beta agonistai

l. Ipratropiumas ir beta agonistai (beta-agonistų ir ipratropiumo derinys atrodo veiksmingesni nei vienas pats)

m. Pridėkite teofilino ir (arba) ilgo veikimo beta agonistų

n. Apsvarstykite mucokinetic vaistus

o. Apsvarstykite geriamuosius steroidus (stebėti, ar nėra veiksmingumo; jei poveikis nėra pastebėtas, reikia nutraukti gydymą, kad būtų išvengta nepageidaujamo vaisto poveikio padidėjimo).

Steroidų vartojimas LOPL vis dar yra prieštaringas, tačiau turi būti apsvarstytas, jei yra grįžtamasis komponentas. Atrodo, kad geriamieji steroidai yra naudingi dėl ūminių paūmėjimų, kurie greičiau pagerina FEV1 ir mažiau recidyvų. Padidėja savarankiško stebėjimo programų, tokių kaip astma, panaudojimas ir gali būti naudinga.

Plaučių reabilitacija buvo COPD gydymo „stuburas“ dešimtmečius. Daug statistinių ir kliniškai svarbių reabilitacijos ir LOPL tyrimų atlikta, pažymėjo Andrew L. Ries, MD, MPH, Kalifornijos universiteto medicinos profesorius San Diege. Gyvenimo kokybės gerinimas ir kvėpavimo takų simptomų mažėjimas yra bendri skirtingų tipų valdymo standartai. LOPL tiesiog gydant vaistais daugeliui pacientų atsiranda funkcinis deficitas ir pablogėja gyvenimo kokybė.

Dusulys ir fizinio krūvio netoleravimas yra pagrindiniai simptomai, jei nėra reabilitacijos programos. Šiems pacientams reikalinga išsami ir daugiadisciplininė priežiūros programa, skirta simptomams sumažinti ir optimaliai kasdieninei veiklai. LOPL periferinis raumenų švaistymas žymiai prisideda prie dusulio ir fizinio krūvio ribojimo.

Tobulinant mokslinių tyrimų metodus, sumažėja ne tik dusulys, bet ir padidėja fizinis pajėgumas, o taip pat pagerėja raumenų metabolizmas biocheminiu pagrindu. Reabilitacija apima mitybos vertinimą ir pratybų mokymą.

Plaučių tūrio mažinimo chirurgija (LVRS) yra palyginti nauja intervencija, kuri nėra pakankamai įrodyta kaip veiksminga rizikos ir naudos santykiui. Otto Brantigan, MD, 1950-aisiais sukėlė sumažinimo operaciją. Pastaruoju metu, taikant patobulintus chirurginius ir anestetinius metodus, buvo atnaujintas chirurginis požiūris į emfizemos gydymą. LVRS procedūroms priskiriamos didelės bulos (bullektomijos) ištraukimas ir plaučių audinio rezekcija.

Šių operacijų tikslas - 20% iki 30% sumažinti plaučių tūrį ir paprastai atliekami atviro proceso metu, kai yra surenkami emfiziniai vienetai. Taip pat naudojama lazerinė rezekcija, tačiau neatrodo, kad per torakoskopą atviri redukcijos rezultatai būtų tokie pat geri.

LVRS naudingų rezultatų mechanizmai priskiriami sustiprintam elastingumui, ventiliacijos gedimo korekcijai, geresniam kvėpavimo raumenų veiksmingumui ir geresniam skilvelio užpildymui. Tačiau lieka klausimų apie LVRS. Tai apima naudingo poveikio trukmę, saugą ir išlaidas.

Nacionalinis širdies, plaučių ir kraujo institutas ir Sveikatos priežiūros finansavimo administracija atsakė į poreikį gauti daugiau informacijos apie LVRS ir gauti informaciją apie ją, finansuojant nacionalinį kontroliuojamą LVRS tyrimą. 7 metų tyrimas, Nacionalinis emfizemos gydymo tyrimas (NETT), šiuo metu yra atsitiktinės atrankos būdu atliekantis pacientus į LVRS arba standartinę LOPL gydymą.

Bandymo pabaigoje LVRS naudingumas, neigiamas poveikis ir išlaidos turėtų būti akivaizdūs. Idealiu atveju šis tyrimas taip pat suteiks pagrindą geriau prognozuoti tuos pacientus, kurie atsakys į operaciją, ir tiems, kurie to nedarys.